（感谢小道童3、icefire、书友20190625124024721、看书人啊、灵魂de桀骜月票鼓励）
    “反正闲着也是闲着，既然你们没啥想问的，我就问问你们吧。”
    游离结肠的时候刘半夏开口了。
    “其实就是一个很简单的问题啊，保肛手术究竟能不能做的关键因素是什么。是因为距离嘛？我们很多时候都是在发现低位和超地位肿瘤的时候，直接建议患者挖缸处理吧？”
    “这个可以自由发言，许一诺就算了，跟着看热闹就完了，这些知识已经超出了她需要掌握的范畴。”
    听着刘半夏冷不丁的问话，四个实习生没有马上回答。他们的脑海里不由自主的就开始分析，刘半夏问的这个问题，到底有没有陷阱。
    也在急救中心实习过一段时间了，直接或间接的，对于刘半夏了解得也不算少。刚刚进手术室的时候还经历了一下呢，必须要慎重啊。
    “咋还没啥动静呢？”正在清理肠系膜下动脉周围淋巴和脂肪组织的刘半夏问道。
    许一诺给陈冬梅使了个眼色。
    “对于低位和超地位直肠癌，之所以会推荐挖缸手术，是为了避免将来术后复发，提高更好的预后生存。”陈冬梅说道。
    “对，差不多就是这个意思。在前期条件都符合的情况下，这样做的好处就是这一点，剩下的全是弊端。”刘半夏说道。
    “可是这一点同样至关重要啊，因为复发后想要再处理，会变得异常艰难。不仅仅是因为发展得比较快，更多的时候患者的身体也无法承受更多手术。”
    “那么这样又产生了一个新的问题，你在坐诊呢，走进来一个新的患者，他也想保肛处理。你如何做初步判定，他是否能够保肛呢？踊跃一些啊，大家伙都困了。”
    “还是要看肿瘤的仪器检查。”这次开口的是李天洋。
    “如果患者的肿瘤已经侵犯了括约肌，或者距离括约肌很近，同样不建议患者进行保肛处理。前者是必须挖缸的，后者复发的几率更高。”
    “嗯，这是一个因素，也是最简单的一点。不过也算你过关，毕竟你反应快。咱们当医生，尤其是急救医生，反应必须得快。”刘半夏说道。
    “算了，看来你们也是有些蒙，暂时就不为难你们了，听仔细了啊，基本上我讲完了，咱们这台手术差不多也就进入收尾阶段了。”
    “我们作为判断的一个依据，不仅仅要看肿瘤的位置、浸润程度，还需要看我们的医术。这一点也很重要，如果在这方面你自己都没有信心来完成，你就干脆让患者找别的医生去。”
    “这一点也是非常重要的，遇到了急救手术，必须马上做，那就没办法了。因为你不做他肯定也就完了，所以咱们没有什么选择。”
    “对于咱们医生来讲，很多时候都不能够逞强。以前我有一丢丢这样的小毛病，但是我觉悟高啊，我改过来了。”
    王超和王磊一起看了他一眼，这货现在确实比以前的脾气改了很多，这一点同样很重要啊。
    “其实再有的一个重要因素，就是患者的综合身体条件。”刘半夏又接着说道。
    “我们在做手术之前，总是要对患者的身体情况进行一个评估。而作为直肠癌根治术是否能够保肛的相关条件同样有很多啊，真的不是想保就能保。”
    “首先一点就是男性患者的盆腔要比女性患者的盆腔小，操作空间有限，这自然也就有了主刀医生技术的要求。”
    “再有的就是患者的bmi指数，如果过高的话，也会增加手术的难度。而现在的生活水平都比较好，这个指数往往都比较高，很多都是超过30、35，甚至于40以上的都有呢。”
    “我们做一台手术的变量因素有很多，不能单单只看一点。这位患者的情况就是如此，指数有些高啊，所以在操作上就比较复杂，而且在吻合的时候也容易发生吻合口瘘。”
    “这才是最关键的，是不是挺有意思的？又给吻合口瘘提起来了。这就是相互作用的影响因素，可谓是殊途同归。”
    “还有的一个因素要考虑的是什么呢？就是吻合部位组织的功能状态。这一点也是很重要的，但是很多时候我们都是在术中才能够发现。”
    “吻合部位的张力啊、血运啊、是否经历过化疗啊，这些都是有很大影响的，也极其容易出现吻合口瘘。”
    “忒有意思了，又转到吻合口瘘上来了。好嘞，离断结肠，保护残端。接下来就要切肿瘤喽，得加油。”
    实习生们正兴致勃勃的听着呢，想听下文是啥，然后就发现不知不觉有些溜号了，刚刚刘半夏的操作没有注意到。
    “习惯了就好了，这是一种应对嘈杂环境的训练。很多时候我们在接诊急救患者的时候环境都不怎么好，所以在提升急救技巧的同时，也要能够应付更多的复杂环境。”许一诺提醒了一句。
    “对头，并不是说非得能够一心好几用，而是要尽可能的提高自己的应对能力。”开始游离直肠及系膜的刘半夏说道。
    “我们在选择手术术式的同时，不仅仅要考虑到手术的成功率，同时还要考虑到患者的预后。”
    “吻合口瘘，这就是这台手术最重要的并发症之一，发生率还很高。所以很多人在推荐术式的时候，就要把这个规避掉。”
    “如果只想到前边，不管手术的预后了，你能称之为一台合格的手术吗？这是在拿患者开玩笑，也是对自己的不负责。”
    “我们在做手术的时候都需要通盘来考虑，我跟你们说过吧？诊治患者是一整套大程序，手术操作仅仅是其中的一个小环节。”
    “这也是很多时候我们在做直肠癌手术时，还会搭配着造口手术来，其目的就是要规避开吻合口瘘。”
    “那么有没有人能够回答一下，为什么这位患者我没有选择造口，而是直接选择了双吻合器术。”
    “刘老师，是考虑到了患者的经济情况吗？”张红飞问道。
    “差不多是这个意思，再有的就是我现在对双吻合器操作得很熟练，有一定的信心。”刘半夏说道。
    “保肛处理如果在稍后的病理检查中没有任何问题，那么就是皆大欢喜，我们也不用再做闭合术，相当于省了一道手续。”
    “如果很不幸的有了扩散，那就没办法了，不过我们在挖缸手术的时候也可以同时操作。结合这位患者来讲，目前的手术方案就是最适合、最恰当的。”
    “双吻合器术虽然有一定的吻合口瘘的风险，但是这几年随着手术质量的提高，已经降得很低了。”
    “其实也是在手术过程中不断发现的，以前的很多保肛后吻合口瘘患者，就是在术前和术中没有经过仔细评估，想当然的硬上，才造成的遗留问题。”
    “最近没事我其实也在学习，目前noses手术也比较流行。相较于传统开腹和腹腔镜手术，对于患者的预后情况会更好一些。”
    “只不过这段时间一直都没有碰到合适的患者，等什么时候碰到了，咱们就来上一台。对于结直肠癌根治术的效果很不错，目前有几家医院在使用。”
    “其实就是经人体自然腔道将标本取出，减少了在腹部做切口取标本的这个程序，少了一个切口，预后自然也会好一些。”
    “我个人认为呢，就是在腹腔镜技术上的一个改良，不过对患者合适术人的要求更高一些。”
    “很多男患者可能不会去在意这些，但是对于一些女患者而言，总归是要考虑一下美容的问题，反正就是身上的瘢痕越少越好呗。”
    “ok，移除标本，清洗盆腔。已经完成了一大半了，接下来就是修剪近端端乙状结肠残端，上荷包线、上吻合器。”
    “也是这台手术的一个关键点吧，这块得让你们好好看看。患者的指标还是不错的，所以咱们就能做双吻合器术。”
    刘半夏这时候也是很小心的操作，把吻合器的钉砧头置入结肠后，小心收紧荷包线在中心杆处打结。又将吻合器从肛门处置入，中心杆从闭合线后方穿出，结合钉砧头中心杆。
    刘半夏仔细的观察了一会，将肠管近端肠系膜方向又做了些调整，这才旋紧吻合器，击发。
    边上的人们也都屏气凝神，刘半夏提了那么多次的吻合口瘘，现在也是关键啊。
    等了十五秒的时间，刘半夏才旋松吻合器，并旋转退出。检查了一下切除圈，很完整。
    “好了，充气试验检查吧。”刘半夏说道。
    心情很不错，这台手术目前还是很成功的。
    “刘老师充气检查吻合口无泄漏。”许一诺汇报道。
    “冲洗吧，引流管你来放，关腹的活我来做。”刘半夏说道。
    “其实也是为了节省时间，要不然啊真的可以都交给你们来完成。老王，现在用时多久了？”
    “两小时零三分钟。”王磊笑着说道。
    “哈哈，给下一台手术节省出很多时间呢。王超，赶紧告诉周强做菜，一会儿咱们就能出去吃。”刘半夏喜滋滋的说道。
    大家伙的心情很不错，这就是跟刘半夏上台的隐藏福利，手术做得快啊。